발급번호:

제 적 증 명 서

성        명

:

주민등록번호

:

학        교

:

위 사람은    년    월    일 제  학년에서 제적되었음을

증명합니다.

초․중등교육법시행령 제106조(학교의 폐쇄) 또는 평생교육법시행령 제29조(학력인정시설의 폐쇄인가)에 의한 발급(폐교)

년    월    일

○○○○학교장

담당부서

담 당 자

전화번호